第14章 妊娠期糖尿病(1/1)

首发：~第14章 妊娠期糖尿病

本病属于中医“消渴”范畴，古代文献中对此病没有形成系统认识，但在古医籍中早有相关论述，因妊娠糖尿病发生在妊娠这一特定时期，故将其定义为“妊娠消渴病”。

由于妇人的生理特点导致妊娠时特有生理变化。《灵枢·五音五味》篇指出：“妇人之生，有余于气，不足于血，以其数脱血也”；唐容川在《血证论》中说：“女子主血”“女子以血为主”；宋代《妇人大全良方》强调：“妇人以血为基本”；明代李时珍在《本草纲目》中说：“女子，阴类也，以血为主”。因此妊娠期间，阴血下注养胎，机体处于相对阴血偏虚、阳气偏盛状态。“津能生气”“津能载气”，孕妇阴血亏虚，导致“津停气滞”，机体津液输布运行受阻，气血郁滞不畅。加之胎儿逐渐长大，气机升降受阻，加重气血运行不畅，致使脾肾气化不利，脾虚血少，痰湿易生。若平素阴血不足，脾肾虚弱、气机郁滞之人，孕后复因调养不当，“脏气本弱，因妊重虚”，“虚邪相应，邪气易留”。

病案：

患者李某，女，31岁，h：165 cm，w：75 kg。

2021年7月20日首诊

主诉 发现血糖升高1年。

现病史 患者1年前因妊娠行糖尿病筛查，空腹血糖7 mmol/l，诊断为“妊娠糖尿病”，嘱其饮食控制，后因血糖控制不佳予以胰岛素治疗：门冬胰岛素30 r早8 iu-午8 iu-晚8 iu，三餐前皮下注射，现已停用胰岛素治疗。平素空腹血糖波动在64~8 mmol/l，餐后2小时血糖波动在8~10 mmol/l。

刻下症：乏力，胸闷，心悸，夜间明显，怕热，多汗，双目干涩，纳可，偶有胃脘胀满不适，夜休差，多梦，大便成形，每日1-2次，小便正常。舌淡红，苔白腻，脉弦滑。既往体健，否认“药物、食物及花粉”过敏史，否认巨大胎儿生育史，母亲高血压病史。

西医诊断：妊娠糖尿病。

中医诊断：妊娠消渴病，证属胆郁痰扰。

处方 温胆汤加减。苍术15 g，白术15 g，茯苓20 g，法半夏9 g，枳实10 g，陈皮15 g，焦山楂30 g，荷叶30 g，连翘15 g，生姜15 g，虎杖15 g。14剂，水煎服。

2021年9月28日二诊

乏力较前好转，偶有胸痛，胸闷气短，汗多，双目干涩缓解，偶有胃胀，纳可，眠差，多梦，二便调。近2月体重下降约3 kg。平素空腹血糖波动在6~72 mmol/l，餐后2小时血糖波动在65~9 mmol/l。

处方 桂枝汤加减。桂枝15 g，白芍30 g，鸡血藤30 g，仙鹤草15 g，炒枣仁15 g，生姜10 g，大枣15 g，炒甘草15 g。14剂，水煎服。

2021年10月19日三诊

胸闷气短症状明显好转，无明显汗出，口干，饮不解渴，口苦口粘，纳可，眠差多梦，大便稍黏腻，每日1次，小便正常。平素空腹血糖波动在55~73 mmol/l，餐后2小时血糖波动在69~99 mmol/l。

处方 宽胸理气降浊方加减。黄连6 g，竹茹10 g，瓜蒌皮15 g，紫苏子15 g，枳壳10 g，陈皮10 g，厚朴10 g，炒酸枣仁15 g，柏子仁15 g，鸡内金10 g，神曲15 g，制远志6 g。14剂，水煎服。

2021年11月06日四诊

胸闷气短好转，无口干口苦，燥热，午后情绪急躁，手心热，上半身汗出，纳可，夜休差，多梦，大便成形，每日一次，小便频多，夜尿1次。平素空腹血糖波动在58~65 mmol/l，餐后2小时血糖波动在62~74 mmol/l。

处方 参芪地黄汤加减。党参20 g，黄芪20 g，茯苓20 g，熟地黄30 g，山药15 g，牡丹皮15 g，山茱萸15 g，生姜12 g，大枣25 g，仙鹤草30 g，鸡血藤30 g，知母15 g，生百合20 g。14剂，水煎服。

妊娠期糖尿病的发病与母体内环境的变化、素体脏腑功能虚弱、阴阳气血的偏盛偏衰、饮食不节、情志不调、劳欲过度等密切相关。

患者形体肥胖，平素偏嗜肥甘厚腻之品，饮食损脾，脾虚运化功能失常，则痰湿内生，又因胆气不足，复由情志不遂，胆失疏泄，痰气交阻，胆胃不和，则表现为胸闷、心悸、心烦不眠、多梦等症，结合舌淡红，苔白腻，脉弦滑，辨证为胆郁痰扰证，治宜理气化痰，和胃利胆，予以温胆汤加减，方中半夏辛温，燥湿化痰，和胃止呕；陈皮辛苦温，理气行滞，燥湿化痰；枳实辛苦微寒，降气导滞，消痰除痞，陈皮与枳实相合，一温一凉，理气化痰之力增；茯苓、苍术健脾渗湿，以杜生痰之源；白术健脾益气，焦山楂消积开胃，荷叶、虎杖清热利湿，连翘清热解毒，生姜调和脾胃，且可兼制半夏毒性。

二诊时患者胸闷、心悸症状较前缓解，血糖逐渐下降，以多汗症状为主要不适，考虑此为营卫不调，遂予以桂枝汤以调和营卫，方中桂枝为君药，解肌发表，散外感风寒，又用芍药为臣，益阴敛营。桂、芍相合，一治卫强，一治营弱，合则调和营卫，是相须为用。生姜辛温，既助桂枝解肌，又能暖胃止呕。大枣甘平，既能益气补中，又能滋脾生津。姜、枣相合，还可以升腾脾胃生发之气而调和营卫，所以并为佐药。炙甘草之用有二：一为佐药，益气和中，合桂枝以解肌，合芍药以益阴；一为使药，调和诸药。

三诊时患者血糖控制较为平稳，汗出症状明显减轻，表现为口干、口苦、口粘，此为痰湿留于中焦，阻滞气机，遂予以宽胸理气降浊为治疗大法，以黄连温胆汤为基础方加减，方中黄连、竹茹、枳壳、陈皮、厚朴、紫苏子清热燥湿，理气化痰，和胃利胆；瓜蒌皮宽胸散结；炒酸枣仁、柏子仁、制远志安神定志；鸡内金、神曲消食和胃。

四诊时患者血糖进一步下降，主要不适症状为燥热，午后情绪急躁，手心热，上半身汗出，夜休差，多梦，小便频多，遂予以参芪地黄汤加减以益气养阴，清热除烦，方中黄芪补益脾肺之气，党参补脾益肺生津，而形成气阴双补之剂，使水津四布，五经并行，又能防六味地黄汤滋腻之弊；百合润肺清心，益气安神；知母清热生津，除烦润燥，百合偏于补，知母偏于泻，二药配伍，一润一清，一补一泻，共奏润肺清热，宁心安神之功。