第58章 心绞痛紧急治疗以及注意事项(1/5)

首发：~第58章 心绞痛紧急治疗以及注意事项

心绞痛紧急治疗

摘要： 本文详细阐述了心绞痛的紧急治疗方法，包括休息、药物治疗（硝酸酯类、β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂等）、中医急救措施以及紧急治疗后的后续处理与预防。旨在提高医护人员、患者及其家属对心绞痛紧急处理的认识和应对能力，以降低心绞痛发作时的风险，改善患者预后。

一、引言

心绞痛是由于冠状动脉供血不足，心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧所引起的临床综合征。其发作特点为阵发性的前胸压榨性疼痛或憋闷感觉，主要位于胸骨后部，可放射至心前区和左上肢，常发生于劳动或情绪激动时，持续数分钟，休息或用硝酸酯制剂后消失。心绞痛发作若不及时处理，可能进展为心肌梗死等严重心脏事件，因此掌握其紧急治疗方法至关重要。

二、心绞痛发作时的现场处理

（一）立即休息

当患者出现心绞痛症状时，应立即停止正在进行的任何活动，原地坐下或躺下休息。因为活动会增加心肌耗氧量，而休息可减少心脏负荷，降低心肌耗氧，缓解心肌缺血缺氧状态。一般情况下，轻度心绞痛发作在休息后数分钟内症状可逐渐缓解。

（二）药物治疗

1 硝酸甘油

- 硝酸甘油是治疗心绞痛发作的首选药物。患者应随身携带硝酸甘油片或硝酸甘油喷雾剂。当心绞痛发作时，立即舌下含服硝酸甘油片 03 - 06mg（一般为 1 - 2 片）。硝酸甘油可迅速扩张冠状动脉，增加冠状动脉血流量，同时扩张外周血管，减轻心脏前后负荷，从而缓解心绞痛症状。含服后一般 1 - 3 分钟起效，作用持续时间约 10 - 30 分钟。

- 如果 5 分钟后症状未缓解，可再次含服 1 片。但需注意，在 15 分钟内最多含服 3 片。若连续含服 3 片后症状仍不缓解，应高度怀疑心肌梗死可能，需立即呼叫急救人员送往医院进一步诊治。

- 使用硝酸甘油喷雾剂时，应向口腔舌下黏膜喷射 1 - 2 喷（每喷约 04mg），其起效速度较片剂更快，使用方法相对简便，尤其适用于难以吞咽片剂或病情较重的患者。

2 速效救心丸

- 速效救心丸也是治疗心绞痛的常用中成药。发作时可舌下含服 10 - 15 粒。其主要成分川芎、冰片等具有活血化瘀、开窍止痛的作用，可增加冠状动脉血流量，缓解心绞痛症状。一般含服后几分钟内即可起效。

3 其他药物

- 如果患者没有硝酸甘油或速效救心丸，也可选用复方丹参滴丸等具有活血化瘀作用的中成药舌下含服，其作用机制与速效救心丸类似，在一定程度上可缓解心绞痛发作。

三、拨打急救电话

在进行现场处理的同时，无论心绞痛症状是否缓解，都应尽快拨打当地的急救电话（如 120）。告知急救人员患者的症状、发作时间、既往病史以及目前所采取的急救措施等信息，以便急救人员做好相应的准备工作并迅速赶到现场。在等待急救人员到来的过程中，患者应尽量保持安静，避免情绪激动和不必要的活动。

四、医院内的紧急治疗

（一）一般处理

患者到达医院后，应立即被安置在安静、舒适的病房或抢救室，给予持续心电监护，监测心率、血压、心电图等生命体征变化，同时建立静脉通道，以便及时给予药物治疗。

（二）药物治疗调整

1 硝酸酯类药物

- 若患者在院外含服硝酸甘油后症状仍有发作，可静脉滴注硝酸甘油。起始剂量一般为 5 - 10μg\/min，根据患者症状和血压情况逐渐调整剂量，每 5 - 10 分钟增加 5 - 10μg\/min，直至症状缓解或收缩压降至 90mmhg 以下。在静脉滴注过程中，需密切监测血压变化，防止血压过低。

- 也可选用硝酸异山梨酯静脉滴注，其作用机制与硝酸甘油相似，但作用持续时间相对较长。

2 β受体阻滞剂

- 对于无禁忌证（如严重心动过缓、支气管哮喘等）的患者，可早期使用β受体阻滞剂，如美托洛尔、阿替洛尔等。一般可先静脉注射美托洛尔 25 - 5mg，观察 5 - 10 分钟，若心率、血压允许，可重复注射 1 - 2 次，总量不超过 15mg。随后可改为口服制剂维持治疗。β受体阻滞剂可减慢心率、降低血压、减少心肌耗氧量，从而缓解心绞痛发作，并可改善患者的长期预后。

3 钙通道阻滞剂

- 当患者不能耐受β受体阻滞剂或存在变异型心绞痛时，可选用钙通道阻滞剂，如地尔硫、硝苯地平控释片等。地尔硫可静脉注射或口服，静脉注射剂量一般为 10mg，稀释后缓慢注射，随后可根据病情改为口服维持。钙通道阻滞剂可抑制心肌收缩力，扩张冠状动脉和外周血管，改善心肌供血和减轻心脏负荷。

（三）吸氧

给予患者吸氧治疗，一般采用鼻导管吸氧，氧流量为 2 - 4l\/min。吸氧可提高患者血液中的氧含量，改善心肌缺氧状态，减轻心绞痛症状。对于病情较重或伴有呼吸困难的患者，可适当提高氧流量或采用面罩吸氧。

（四）抗血小板治疗

在排除出血禁忌证后，应尽快给予患者阿司匹林肠溶片 300mg 嚼服，同时可联合应用氯吡格雷 300 - 600mg 口服。抗血小板治疗可抑制血小板聚集，防止血栓形成，降低心肌梗死等严重心脏事件的发生风险。

（五）抗凝治疗

对于高危患者或考虑有冠状动脉内血栓形成可能的患者，可给予肝素或低分子肝素抗凝治疗。肝素一般先静脉注射负荷剂量 5000 - u，随后持续静脉滴注，根据活化部分凝血活酶时间（aptt）调整剂量，使 aptt 维持在正常对照值的 15 - 25 倍。低分子肝素则可根据患者体重皮下注射，使用相对简便，无需常规监测凝血指标，但对于肾功能不全患者需调整剂量。

（六）其他治疗

1 镇静治疗

- 对于情绪紧张、焦虑的患者，可给予适当的镇静剂，如地西泮 25 - 5mg 口服或肌肉注射。镇静治疗可缓解患者的紧张情绪，减少心肌耗氧，有利于心绞痛的缓解。

2 纠正电解质紊乱

- 检查患者的电解质情况，若存在低钾血症等电解质紊乱，应及时纠正。低钾血症可影响心肌的电生理活动，增加心律失常的发生风险，加重心肌缺血缺氧状态。可通过静脉补钾等方式将血钾维持在正常范围。

五、中医急救措施

1 针刺疗法

- 可选取内关、膻中、心俞等穴位进行针刺。内关穴是治疗心系疾病的常用穴位，具有宽胸理气、宁心安神的作用。膻中穴为气会之穴，可调理气机，缓解胸部憋闷疼痛。心俞穴可调节心脏气血。针刺时一般采用平补平泻手法，留针 20 - 30 分钟，可起到疏通经络、调和气血、缓解心绞痛的效果。

2 艾灸疗法

- 对于虚寒性心绞痛患者，可采用艾灸疗法。选取膻中、关元、气海等穴位，用艾条温和灸，每个穴位灸 10 - 15 分钟，以局部皮肤温热红晕为度。艾灸可温通经络、散寒止痛，改善心肌供血。

六、紧急治疗后的后续处理与预防

1 病情评估与诊断检查

- 在患者心绞痛发作得到控制后，应进一步进行全面的病情评估和诊断检查。包括详细询问病史、家族史，进行体格检查、心电图、心脏超声、冠状动脉造影等检查，以明确冠状动脉病变的程度和范围，确定是否需要进一步的介入治疗（如冠状动脉支架置入术）或外科手术治疗（如冠状动脉旁路移植术）。

2 药物维持治疗

- 患者出院后需长期服用药物进行维持治疗，包括抗血小板药物（如阿司匹林、氯吡格雷等）、β受体阻滞剂、他汀类降脂药（如阿托伐他汀、瑞舒伐他汀等）、血管紧张素转换酶抑制剂（acei）或血管紧张素2受体阻滞剂（arb）等。这些药物可降低心肌梗死、心力衰竭等心血管事件的发生风险，改善患者的长期预后。患者应严格按照医嘱按时服药，不得擅自增减药量或停药。

3 生活方式调整

- 患者应养成良好的生活习惯，包括戒烟限酒、合理饮食、适量运动、控制体重、保持心理平衡等。饮食上应低盐、低脂、低糖，多吃蔬菜水果、全谷物等富含膳食纤维的食物，减少饱和脂肪酸和胆固醇的摄入。适当的运动可增强心肺功能，如每周进行至少 150 分钟的中等强度有氧运动（如快走、慢跑、游泳等）。同时，患者应学会应对生活和工作中的压力，避免情绪过度激动和长期精神紧张。