白骄阳的深思(3/9)

首发：~白骄阳的深思

- 英夫利西单抗（infliximab）：静脉输注（第0、2、6周，之后每8周一次），适用于中-重度uc（尤其全结肠病变或激素抵抗者），黏膜愈合率达40-60。

- 阿达木单抗（adalimumab）：皮下注射（首次160mg，第2周80mg，之后每2周40mg），疗效与英夫利西相当，方便长期维持。

- 戈利木单抗（golimumab）：每月皮下注射，用于抗tnf-a初治或经治患者。

- 作用风险：增加感染（尤其是结核、真菌）、肿瘤（淋巴瘤）风险，用药前需筛查tb、乙肝、hiv。

2 整合素抑制剂

- 维多珠单抗（vedolizumab）：

- 机制：靶向a4β7整合素，阻断t细胞经肠道血管内皮细胞（madcam-1）归巢至肠道，特异性抑制肠道局部炎症（全身免疫抑制弱，感染风险低）。

- 用法：静脉输注（第0、2、6周，之后每8周一次），适用于对tnf-a抑制剂无效或不耐受者，尤其合并机会性感染者。

- 优势：对肛周病变疗效欠佳，但对直肠炎效果更好。

3 il-12\/il-23抑制剂

- 乌司奴单抗（ustekinumab）：

- 机制：靶向il-12\/il-23共享的p40亚基，抑制th1\/th17细胞分化，减少ifn-γ、il-17分泌。

- 用法：首次静脉输注45-90mg，8周后皮下注射90mg，之后每12周一次，适用于中-重度uc（尤其对tnf-a耐药者）。

- 特点：对合并克罗恩病的回肠病变无效，但uc疗效持久。

4 jak抑制剂

- 托法替尼（tofacitinib）：

- 机制：抑制jak1\/jak3通路，阻断il-6、il-12等细胞因子信号，抑制t细胞活化。

- 用法：口服10mg bid（诱导），5mg bid（维持），适用于中-重度uc（对生物制剂无效者）。

- 风险：血栓、感染、肝损伤，需监测血常规及肝肾功能。

三、新兴疗法与辅助治疗

1 肠道微生态治疗

- 益生菌：如鼠李糖乳杆菌gg株（lgg）、双歧杆菌，可能通过调节菌群平衡、增强黏膜屏障、抑制促炎通路改善症状（证据等级较低，可作为辅助治疗）。

- 粪菌移植（fmt）：将健康人粪便滤液移植至患者肠道，重建菌群平衡，对难治性uc有一定疗效（尤其合并艰难梭菌感染时），需严格筛选供体及规范操作。

2 黏膜保护与营养支持

- 肠内营养：要素饮食（如短肽型营养剂）可诱导轻度uc缓解，适用于儿童或不耐受药物者（机制：减少肠道抗原刺激，促进黏膜修复）。

- 补铁与维生素：慢性失血导致缺铁性贫血，需口服铁剂（如琥珀酸亚铁）或静脉补铁（蔗糖铁）；补充维生素d（改善免疫调节）、叶酸等。

3 新型靶点药物（研发中）

- il-17抑制剂（如司库奇尤单抗）：针对th17过度活化，临床试验显示对uc疗效有限。

- tlr抑制剂：阻断 toll样受体（如tlr4）介导的菌群识别异常，减少固有免疫过度激活。

- 紧密连接调节剂：如谷氨酰胺、锌剂，修复肠黏膜屏障，减少菌群易位（适用于黏膜愈合不佳者）。

四、手术治疗

1 适应症

- 绝对指征：大出血、穿孔、癌变（或高级别上皮内瘤变）、中毒性巨结肠。

- 相对指征：难治性uc（药物无法控制症状）、激素依赖或不耐受、严重影响生活质量。

2 术式选择

- 全结直肠切除+回肠贮袋肛管吻合术（ipaa）：首选术式，保留肛门功能，适用于年轻患者（术后贮袋炎发生率约30，需抗生素治疗）。

- 永久性回肠造口术：适用于高龄、合并严重基础疾病者。

五、治疗策略分层与管理

1 轻度uc

- 诱导缓解：5-asa口服（病变广泛）或局部用药（左半结肠\/直肠）。

- 维持缓解：5-asa单药（至少1年），复发时可加量或联合局部用药。

2 中度uc

- 诱导缓解：5-asa足量（无效时加用糖皮质激素口服\/局部）。

- 激素依赖\/抵抗：加用aza\/6-mp（起效后逐渐减停激素），或直接启动生物制剂（如维多珠单抗、抗tnf-a）。

3 重度uc（住院治疗）

- 静脉激素（3-5天无效者）→ 转换为环孢素a或英夫利西单抗（72小时内起效，否则需手术评估）。

- 支持治疗：禁食、静脉营养、纠正水电解质紊乱，警惕中毒性巨结肠（需禁泻剂、慎用抗胆碱药）。

4 维持治疗

- 轻度uc：5-asa（2-3g\/d）维持1-3年。

- 中-重度uc：生物制剂（如维多珠单抗每8周一次）或aza\/6-mp（至少1年，持续至缓解≥1年），停药后复发率高达80。

六、监测与管理要点

1 疗效评估：治疗8-12周后通过症状（腹泻、便血频率）、内镜（黏膜愈合定义为mayo内镜评分≤1）、粪便钙卫蛋白（<250μg\/g提示缓解）评估。

2 并发症筛查：病程>8年的全结肠炎患者，每1-2年行结肠镜+活检，监测异型增生（癌变前兆）。

3 生活方式调整：戒烟（吸烟加重uc）、低纤维饮食（急性发作期）、减压（心理应激诱发复发）。

总结

uc的治疗已从“控制症状”转向“黏膜愈合+深度缓解”，需结合病理机制（如免疫失衡、菌群紊乱、屏障破坏）分层干预：

- 轻度：以5-asa为核心，局部与口服联合；

- 中-重度：早期引入生物制剂（如维多珠单抗优先用于避免全身免疫抑制），激素仅短期使用；

- 难治性：考虑jak抑制剂、fmt或手术。

未来方向包括精准靶向（如il-23p19抑制剂）、菌群精准调控及黏膜修复治疗，个体化诊疗与长期管理是降低复发和并发症的关键。

肠道局部血液循环与淋巴循环的改变在结肠炎（如溃疡性结肠炎）中通过调控免疫细胞的迁移、活化及免疫微环境，引发一系列特异性免疫反应，具体可从以下方面展开：

一、血液循环改变介导的免疫反应